≪論文紹介≫

背景

卵管は、ヒト卵子の受精のための自然環境であり、初期の胚発生が展開される段階であり、卵管は、発達中の着床前胚が子宮内腔に到達する前に最適な環境を提供します。
したがって、生殖補助医療（ART）の手順で使用する培養液は、卵管と子宮内膜の環境を再現するように最適化されていなければなりません。培養条件は、胚の発育、ひいては継続的な妊娠の達成に決定的な役割を果たします。

一つは，生体内の条件を模倣したシーケンシャル胚培養液（Sequential-ECM）を用いた「自然に戻る」アプローチ，もう一つは，胚の発育に必要なすべての成分を含む一定の培地で胚を培養する単一培養液（Single-ECM）を用いた「胚に選ばせる」アプローチです。

どちらの方法がより良い胚培養条件を提供するかを定義するデータが不足していることに鑑み、このメタ分析では、ART処置を受けている患者の臨床的な妊娠、継続的な妊娠、および流産率の観点から、単一培地が逐次培地よりも優れているかどうかを調べることを目的としました。

エンドポイント

この論文で測定された主要評価項目は、継続的妊娠率（無作為化された患者1人当たり）でした。副次的評価項目は、臨床的妊娠率（無作為化患者1人当たり）および流産率（臨床的妊娠からの）でした。臨床的妊娠とは、超音波検査により妊娠6週目および7週目に子宮腔内に妊娠嚢が存在すること（胎児の心拍の有無を問わない）と著者らは定義しています。妊娠6～12週目に胎児の心拍が確認されたものを妊娠継続と定義しいます。流産とは、臨床的な妊娠を含めて、継続的な妊娠の状態に至らなかった妊娠と定義しています。

データ収集と分析

著者らは電子データベース（PubMed，EMBASE，Web of Science，SCOPUS，Cochrane Central Register of Controlled Trials）を用いて検索キーワード：単一培地，シングルステップ，逐次培地，連続培地，含浸率を2016年12月までに発表された，単一培地または逐次培地の使用によってARTの成果を比較した無作為化対照試験を検索しました。

検索対象は、英語で発表された論文のみとしました。以下の見出しと記述子を使用した。体外受精（IVF）、顕微授精（ICSI）、ART手順、胚培養液、逐次培養液、単一培養液、臨床結果、無作為化試験。無作為化比較試験のみを対象とした。

検索結果

128件中4件の論文が基準を満たしていました。図1は、選択プロセスを描いたフロー図です。

各試験は，4人の審査員（FCD，JBAO，RLRB，JGFJr）により独立して評価され，方法論的厳密さとバイアス導入の可能性に基づいてランク付けされた。これらの試験は、当初報告された特性、無作為化方法、統計的検出力の計算、分析単位、盲検化の有無について分析された。欠損データは著者から入手した。

Clarence S. Yah, et al　JBRA Assist Reprod. 2017 Jul-Sep; 21(3): 240–246.を日本語翻訳、編集したもの

対象となった研究の簡単な説明

１報目：Macklonら、2002年：この前向き研究では、順次培養と単一培地での培養に無作為に割り当てられた胚の胚盤胞形成率、着床率、および生存妊娠率を比較しました。体外受精を受けた患者から得られた胚を、密封された封筒に入れて、単一培地（ロッテルダム培地）、胚発生の3日目にリフレッシュした同じ培地、またはシーケンシャル培地（3日目まではビトロライフG1、5日目まではビトロライフG2）の3つのシステムのいずれかで培養するように無作為に決定しました。

２報目：Sepúlvedaら、2009年：この前向き無作為化研究では、ドナー卵子を用いて、ヒト胚を胚盤胞期まで発育させ、その後の妊娠結果を得るために、3日目にリフレッシュした単一培地（グローバル培地）とシーケンシャル培地（ECM/マルチブラスト）を比較しました。

３報目：Campoら、2010年：この前向き無作為化試験では、妊娠の結果について、逐次培地（ISM1）と単一培地（GM501）を比較しました。体外受精／顕微授精の治療のためにヒト生殖センターで4カ月間に受診した全172名の患者を、単一培地（84名）またはシーケンシャル培地（83名）のいずれかに無作為に割り付けました。

４報目：Sfontourisら、2015年。この無作為化比較試験（RCT）では、100名の患者が6カ月間で単一培地[Global培地（50名）]または逐次培地[Origio-ISM1/BlastAssist（50名）]での胚培養に無作為に割り付けられました。

結果1

この論文では、臨床妊娠率（無作為化患者1人当たり）、継続妊娠率（無作為化患者1人当たり）、流産率（臨床妊娠からの流産）を調べています。進行中の妊娠率は、胚移植の時期（胚発生の開裂期（2/3日目）および／または胚盤胞期（5/6日目））に基づいて示されました。

3つの研究では、臨床的な妊娠について、単一培地と逐次培地の間に有意な差は認められませんでした。 件の研究で妊娠継続中32.2%（88/273）対32.4%（73/225）または3つの研究における流産率14.7%(11/75)対18.3%(13/71)であった。フォレストプロットは、今回のメタアナリシスに含まれる個々の研究の結果を描いたものである

Clarence S. Yah, et al　JBRA Assist Reprod. 2017 Jul-Sep; 21(3): 240–246.を日本語翻訳、編集したもの

表1は、胚移植時の胚の発育段階に応じた継続妊娠率の結果を示したものです。

単一と継続の比較。継続的な妊娠率の結果。ランダム効果。

試験	シングルECM n/N	シーケンシャルECM n/N	RR	95%CI
開裂ステージ
Campo et al., 2010	18/85	19/87	0.97	0.55-1.70
胚盤胞期
Sepulveda et al., 2009	28/40	20/40	1.4	0.98-2.07
Macklon et al., 2002	20/98	10/48	0.98	0.51-1.94
開裂期および胚盤胞期
Sfontouris et al., 2015	22/50	24/50	0.92	0.60-1.40
合計（ランダム効果）合わせて	88/273	73/225	1.11	0.87-1.40
胚盤胞期のみ（ランダム効果）合計	48/138	30/88	1.29	0.93-1.78
合計 Chi2=0.71 p=0.39 Cochran Q=2.72 p=0.44 I2=0%(95% CI=0% to 67.9%)			胚盤胞期のみ Chi2=2.35 p=0.13 Cochran Q=0.90 p=0.34

結論

結論として、単一培地と逐次培地では、ARTサイクルを受けている患者の臨床的な妊娠、継続的な妊娠、流産率の点で、有意に異なる結果は得られませんでした。2つの胚培養法の間に違いは見られなかったが、このメタアナリシスにはわずかな無作為化臨床試験と少数の患者しか含まれていません。したがって，ここに記載された知見からの推論は慎重に行う必要があります。