≪論文紹介≫

背景

不妊症とは、12ヵ月間、避妊をせずに性交を続けても妊娠しない状態を指します。研究によると、不妊症は生殖可能な人口の10～15％が罹患していると言われていて、男性因子不妊は、不妊症の最大50％を占めると言われています。男性因子不妊症の診断は、主に、90日間隔で行われた少なくとも2回の精液分析の結果に基づいて行われます。精液分析では、精液量、精子濃度、運動性、形態など、さまざまなパラメータが測定されます。総運動精子数（TMSC）は、検体中の総精子数に運動精子の割合を乗じて算出され、子宮内人工授精（IUI）の成功を予測する重要な指標と考えられています。

不妊症で受診したカップルの男性パートナーのほとんどが、精液分析で1つ以上の異常パラメータを持っています。多くの研究者が、妊娠や受精の結果に関連する単一のパラメータの影響を研究しており、またこれらのパラメータのいくつかをTMSCに組み合わせて研究しています。しかし、パラメータの組み合わせや特定のパラメータ（TMSCを除く）によってIUIでの妊娠率が低くなるかどうかについては、文献が不足しています。そこで、この論文の研究の目的は、2010年の世界保健機関（WHO）の精液分析ガイドラインに基づいて、1つ以上の精液分析パラメータの異常が妊娠率に与える影響を評価することでした。

調査対象とデータ収集・患者の評価と診察

アメリカの大学で収集された2.5年分のデータをもとに、レトロスペクティブな分析（別の目的で使用するために過去のデータを使って再解析する分析）を行いました。
合計981組のカップルが2231回のIUIサイクルを受け、内訳は40％の白人、7％のアフリカ系アメリカ人、33％のアジア人、20％のヒスパニック系です。生化学的妊娠率は14％、臨床的妊娠率は82％、子宮外妊娠率は4％でした。

本研究に登録されたカップルは、一次または二次不妊の期間が少なくとも1年以上あり、病歴、身体検査、排卵の記録またはその欠如の評価、およびKruger厳密形態学を用いた精液分析を含む総合的な評価を受けています。
すべての患者は、子宮卵管造影法または腹腔鏡下のクロモパートベーション法のいずれかで、卵管が少なくとも1つは開通していました。排卵は、黄体期プロゲステロン＞3ng/mL、基礎体温表、尿中黄体形成ホルモン（LH）キットを用いて、21～35日ごとの規則的な周期、または21～35日ごとの規則的な生理で、月経前のモリミーナの明確な病歴がある場合に評価されました。

男性は、精液採取の2～4日前から射精を控えるように求められた。
検体は、不妊治療クリニックの採集室または患者の自宅で、自慰行為によって採取され、射精されたばかりの精子は、 精液分析の前に液化させた。精液の質は、2010年のWHO精液基準に基づいて、人工授精日に分類されました。基準としては、1.5mL、1,500万/mL、検体あたりの最小カウント数3,900万、前進運動率32%を用いました。

結果1：

コホートのベースラインデータを表1に示します。

Table１.被験者のベースライン特性
	n=981
母親の年齢（歳）	37±6
不妊期間（年）	24±14
過去の妊娠歴	1.2±1.2
成熟卵胞の数	2.4±1.3
3日目の最大血清FSH {IU/L)	7.9±2.4
FSH: 卵胞刺激ホルモン (Follicle-stimulating hormone)

※ Anita Kuriya et,al J Turk Ger Gynecol Assoc. 2018 を編集翻訳したもの

妊娠した人としなかった人は、容積が1.5mL未満か否か、濃度が15mil/mL未満か否か、前方運動率が32％未満か否か、検体中の精子数が3900万個未満か否かに基づいて分類しました。その結果を以下の表に示します。

パラメータ	WHOパラメー タの異常	通常のWHOパラメー タ	p (WHOの異常値と正常値の比較）	尤度比 （妊娠の場合） p値
容量(mL)	0.9±0.3 (n=306)	3.2±1.5 (n=1925)	≤ 0.0001	0.28
濃度（百万/mL)	9.8±3.5 (n=250)	59.0±42.4 (n=1991)	≤ 0.0001	0.11
動性(%)	19.3±8.2 (n=570)	58.1±15.3 (n=1661)	≤ 0.0001	0.11
総精子数 （百万）	24.1±10.0 (n=364)	177.2±142.3 (n=1867)	≤ 0.0001	0.04
データは平均値±標準偏差で表される。 世界保健機関 (WHO) の2010年勧告に基づく異常価と正常値。 統計的に有意な差は太字で示した 。 WHO：世界保健機関

※ Anita Kuriya et,al J Turk Ger Gynecol Assoc. 2018 を編集翻訳したもの

結果2：精液分析の結果

1つ以上の異常なパラメータの存在と、どのパラメータが異常なのかを正確に判断して分類されました。これにより、交絡効果をコントロールすることができました。この段階では、体積（1.5mL以下）、濃度（15mil/mL以下）、前進運動率（32%以下）で比較しました。総精子数は、従来、標準的な精液分析報告書には記載されていなかったため、今回の比較では除外しました。その結果を表3に示します。

表3. 従来から報告されている1つ以上の精液バラメータに異常がある場合のデータと妊娠率の比較 バラメ一タが異常な場合のデー タと妊娠率の比較
バラメ一タ	妊娠率	患者の人数	妊娠率の統計的比較
正常	20.90%	1384	–
量が少ない、他は正常	24.80%	170	0.24
濃度が低い、他は正常	17.40%	99	0.39
運動量が少ない、他は正常	19.20%	316	0.48
量と濃度が少ない、運動量は正常	13.20%	8	0.54
量と運動量が少ない、濃度は正常	15.90%	55	0.42
濃度と運動量が少ない、量は正常	18.80%	180	0.56
三つ全てが異常	11.90%	17	0.33
妊娠率は、 3つのバラメータがすぺて正常なグルーブと比較 し、p値を算出した。 P値は両サイド。 参考文献は 2010年に発表された世界保健機関の精液分析正常バラメータ推奨値

※ Anita Kuriya et,al J Turk Ger Gynecol Assoc. 2018 を編集翻訳したもの

妊娠率は、正常群のすべてのパラメータを比較して示されている。特筆すべきことは、正常検体と比較して、どのパラメータも、あるいはこれらのパラメータの組み合わせも、妊娠率の低下を示さなかったことである。

まとめ

精液分析は、長年にわたって議論の対象となってきました。
集団で見つかったパラメータを不妊の集団に適用することが有効かどうかは不明です。しかし、今日に至るまで、精液分析は男性因子不妊症の主要な客観的測定法であることに変わりはありません。このため、この研究では、IUIを受けるカップルにおける精液パラメータの異常と妊娠率との関係を明らかにすることを目的としました。この研究は、2010年のWHOのパラメータを用いた初めての研究であり、ユニークな内容となっています。

その結果、従来から精液分析の評価に用いられているパラメータのうち、1つでも異常があれば、検体中の総精子数が3,900万個未満を除外しても、妊娠率には影響がないことが実証されました（表2）。

一般的に、中等度の男性因子不妊は、1つ以上の因子に異常がある場合に存在すると考えられています。したがって、このような状況では妊娠率が低下することが予想されます。しかし、今回の結果では、1つ、2つ、そしてほとんどの場合3つのパラメータに異常があっても、同様の妊娠率が得られました。
例外は、総精子数が3900万個以下、体積が1.5mL以下、前方運動率が32％以下の場合で、この場合、妊娠率は許容範囲内であるものの、大幅に低下しました。

著者らのコメント

結論として、男性因子不妊症のカップルに直面した場合、IUIは依然として有効な治療法である。すべての状況において、妊娠率は1サイクルあたり少なくとも11％であり、したがって、特定の異常な精液分析パラメータをIUIを思いとどまらせるために使用すべきではない。検体中の精子総量であって、1mlあたりの精子濃度ではないことが、妊娠を予測するために不可欠な要素であった。したがって、精液分析報告書を再編成して、存在する精子の総量を強調し、精子の濃度を強調しないようにすべきである。